实例分享 | 心内膜炎病人的抗菌药物治疗

作者:北京军区总医院药理科  李勇

在感染性心内膜炎的致病菌中,草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌所占比例为85%以上。金葡菌心内膜炎预后差,如果感染累及左心结构,病死率可达25%~40%。准确、及时的抗感染药物治疗的同时,病人常常需要接受手术治疗。李勇老师分析了典型病例的用药情况,与大家分享抗菌药物治疗中应该注意的问题。

01

           病例概况          

发病及初始治疗情况(一月余)

病人刘某,女,18岁,自幼发现动脉导管未闭,一直未行外科治疗。2009年6月25日出现不明原因高热(最高体温39℃),同时伴有右上肢沉重感、头晕,偶有头痛,间断咳嗽、咳痰,就诊于农村卫生所。6月25日~7月4日,给予阿奇霉素联用头孢曲松治疗(剂量不详),体温不退。7月5日~7月9日,给予青霉素(剂量不详),体温不退。7月10日~7月23日,给予青霉素、林可霉素、阿莫西林克拉维酸钾联合用药(剂量不详),体温正常10天后再次发热。

第二阶段(十余天)

病人于7月24日就诊当地县医院,怀疑心内膜炎,多次血培养,前三份血培养结果均为耐万古霉素金黄色葡萄球菌(7月29日回报结果,其他药敏结果不详),给予青霉素、链霉素联合治疗(剂量不详),治疗无效。8月5日,最后一次血培养结果为万古霉素敏感金葡菌。

第三阶段(近十天)

病人于8月5日就诊一家三甲医院,给予去甲万古霉素(0.8g/12hr)、头孢哌酮舒巴坦(3g/12hr)联合治疗,治疗无效,两次血培养均为阴性。

第四阶段(近一个月)

病人于8月14日就诊我院,病人仍持续发热,贫血(血色素66g/L),呼吸浅快,剧咳,咳血。各瓣膜区均可闻及4-6级收缩期吹风样杂音。胸正位片提示右肺门影增大、增浓,见团片状模糊影,心影稍大,肺动脉段平直。超声心动图提示降主动脉和肺动脉之间可见导管,肺动脉外侧壁距导管开口7mm处可见不规则条带状赘生物,大小为12.2mm×4.7mm。根据诊疗指南建议[2],送检血培养后给予头孢唑啉,2g/8hr,其后感染症状逐步缓解,治疗第六天体温恢复正常,8月21日,血培养回报阴性。内科治疗3周后,病人于9月3日接受动脉导管未闭结扎术、肺动脉内赘生物清除术,手术尚顺利。9月7日,赘生物培养回报阴性。术后持续抗感染治疗1周,因经济困难于9月10日出院,出院后坚持抗感染治疗满6周(术后开始计算),随访,病人康复良好。

02

   用药依据    

金葡菌是心内膜炎常见致病菌,如果心内膜炎病人多次血培养为同一菌种,其可信度是比较大的,该病人的问题主要发生在药敏结果上。首先,全世界耐万古霉素金葡菌的报道非常少;其次,病人为社区感染,耐药菌致病的可能性很小,并且笔者参与治疗的金葡菌社区感染,细菌绝大多数是甲氧西林敏感金葡菌(MSSA),未发现万古霉素耐药者;第三,病人接受抗MSSA药物治疗时体温曾恢复正常。根据以上分析,决定使用头孢唑啉针对MSSA进行抗感染治疗,其后病情变化证明此治疗方向是正确的。

03

   抗感染药物疗效分析    

病人在外院接受过多种抗感染药物治疗,疗效均不理想,可能原因分析如下。

对第一阶段药物治疗的分析

阿奇霉素联用头孢曲松,是指南推荐的治疗严重社区获得性肺炎的用药方案。当地医生根据病人呼吸道症状给与上述治疗是有道理的。对于草绿色链球菌性心内膜炎,头孢曲松也是指南推荐方案之一,但因为不是针对病原菌治疗,治疗未能起效。

医生给予病人青霉素、林可霉素、阿莫西林克拉维酸钾联合用药,原因很难推测。此方案有一定效果,但疗程难以达到金葡菌心内膜炎至少6周[2]的要求,也不可能实施手术治疗,感染难以根除,即使短期内可抑制感染,感染易反复或者停药后感染复发。

对第二阶段药物治疗的分析

经治医生的诊断准确,规范的血培养奠定了诊断和治疗的基础。但是,细菌药敏结果及其利用、药物治疗存在问题。笔者推论,医生在药敏结果的误导下,采取了青霉素、链霉素的联合治疗。此方案是草绿色链球菌心内膜炎的治疗方案,而金葡菌对青霉素耐药率高,治疗很难有效。

对第三阶段药物治疗的分析

医生使用了他认为“最强的”抗阳性球菌药物,但对药物疗效的把握并不准确。治疗MSSA菌血症时,β—内酰胺类药物(如苯唑西林、头孢唑啉)的疗效明显优于万古霉素[3]。此外,治疗MSSA引起的右心心内膜炎时,万古霉素疗效不如β—内酰胺类药物[4]。去甲万古霉素纯度较万古霉素低,给药剂量小,其疗效更难企望。

从该病人的治疗过程中,我们能够发现比较多的问题,这些问题同样可能存在于其他病人的治疗中,包括感染灶、病原学诊断是否准确、药物治疗是否经过循证医学验证等多个方面,有的问题是由于我们对药物疗效把握不准确造成的。通过该病人的治疗,我们应该认识到药物治疗学是一门专业性很强的学科,而不是简单的使用药物。临床工作中,疾病诊疗指南可以为我们提供不断更新的、循证医学的建议,对规范治疗帮助很大。

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