3个各具特点的卒中病例,教你避开诊治雷区

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不要忽略患者的“患侧忽略”

对于优势侧大脑中动脉发生闭塞的患者而言,失语是一种重要的定位标志,而非优势侧的大脑中动脉闭塞,则主要表现为患侧忽略的症状。由于患者的忽略常常与病感失认共存,因此在没有进行有针对性的神经系统检查时,可能会难以诊断这种症状。

在轻度忽视综合征中,在床边进行双侧同步的刺激是必不可少的。触觉忽略通常最为常见,但也有可能会出现听觉和视觉的忽略问题,特别是视觉忽略与偏盲不容易鉴别。运动忽略同样可能和真正的偏瘫相混淆,此时通过肌力检查,或进行较大强度的刺激以引起对侧肢体移动,可以鉴别运动忽略与偏瘫。其他特点还包括皮肤书写觉异常、实体感觉缺失和两点辨别觉减退。

病例

77岁女性,右利手,在吃早餐时突然出现意识不清,并跌倒在地,出现了持续数分钟的痫性发作。目击者称,患者在发作期间双眼和头部偏向左侧。

患者被送往急诊科接受评估,NIHSS评分结果为15分,体格检查中值得关注的体征有轻度嗜睡、右侧凝视、左侧眨眼减少、左侧手臂和腿部瘫痪。当患者的左侧手臂出现在她的右侧视野中时,患者并不认为这是自己的手臂。头部CT扫描显示无急性出血,右侧岛叶有轻微的早期缺血性变化,并且右侧大脑中动脉出现高密度征。

当医生与患者讨论静脉溶栓和血管内治疗的相关事项时,患者却并没有意识到自己的卒中,并且拒绝了治疗。不幸的是,患者身边没有家属可以代替其做出接受治疗的决策。医生经过反复沟通终于说服了患者,随后患者接受了静脉溶栓和血管内治疗。

图1  右侧大脑中动脉M1段高密度征(箭头)

讨论

最近的AHA/ASA卒中指南指出,如果证据表明患者的痫性发作是继发于卒中而不是发作后现象,那么对急性卒中症状发作时出现痫性发作的患者给予静脉rt-PA溶栓治疗是合理的。在本例患者中,其痫性发作是急性缺血性脑卒中的初始表现,右侧大脑中动脉的高密度征和早期脑缺血改变证实了缺血性脑卒中的存在。

非优势侧半球卒中表现为病感失认的症状时,由于患者并不能认识到自己的疾病,很可能会对诊断和治疗带来困难。有学者认为,虽然患者否认自己的诊断,但他们的理解能力是正常的,因此一方面,可以让患者预先指定一名亲属作为自己的代理人,另一方面,也可以通过“假设”的形式,给患者讲解非优势侧卒中及其症状使其理解,从而完成治疗。

不要将闭锁综合征误诊为昏迷

闭锁综合征可能是卒中患者中最具破坏性的一种综合征,为双侧脑桥腹侧梗死引起,主要表现为完全的四肢瘫痪和构音障碍,而意识水平仍然保留。需要注意的是,由于中脑不受累,则仍然可以通过眨眼或眼球运动进行交流。

临床上在遇到疑似为昏迷的急性缺血性卒中患者时,医生必须始终确认患者确实未处于清醒状态,并且不能通过眼或其他微妙的体征进行沟通,否则应当意识到闭锁综合征的可能性。

病例

63岁男性,具有多种血管危险因素,其家属发现患者倒在家中并且无法沟通,遂呼叫急救。在急救医疗服务者到达现场后,误以为患者为昏迷状态,给予其插管进行气道保护。

到达急诊科后,患者的血压为180/100 mmHg,NIHSS评分为32分,神经系统检查显示水平注视麻痹,双侧面部瘫痪,双侧四肢麻痹瘫痪,双侧Babinski征亢进。在进一步的检查中,患者可以根据指示眨眼,眼球可以垂直方向运动。

患者的头部CT中脑实质没有显著的急性期变化,但可以看到明显的基底动脉高密度征。根据以上结果,卒中团队迅速准备了静脉溶栓和血管内治疗。

图2  基底动脉高密度征(箭头)

讨论

闭锁综合征通常继发于基底动脉闭塞,是一种具有破坏性的脑血管病,但患者的中脑和上层结构不受累,因此可以通过眨眼和垂直的眼球运动进行沟通,并且可以对医生的治疗决策表达同意意见。闭锁综合征是一种紧急情况,需要迅速完成再灌注治疗。

临床上可以通过头部CT扫描中看到基底动脉高密度征来核实医生的推测,不过对于基底动脉闭塞的卒中,相关治疗证据仍然有限。然而,考虑到这种颇具破坏性的症状,可能需要早期的血管内治疗,并且有必要考虑超过标准卒中治疗时间窗给予治疗的可能。

要“快而准”地做出早期评估

卒中患者从发病到到达医院快速接受评估和诊断,离不开合理的流程管理和多学科合作。急性脑卒中的患者评估包括病史采集、初始评估、NIHSS评分、实验室检查和影像学检查。正所谓“时间就是大脑”,为了让患者得到快速的评估,美国AHA/ASA相关指南提出了如下标准:

➤ 应在紧急医疗提供者现场确认卒中时便向医院预先通知;

➤ 应准备NIHSS评分、临床决策支持、指南、关键路径等卒中工具包;

➤ 应有快速分诊方案,以尽快完成急诊神经系统评估;

➤ 应有统一的操作系统,以确保整个卒中团队可以浏览患者动态;

➤ 应将患者直接转移到影像科进行CT / MRI评估,并在45分钟内完成阅片,以确定静脉溶栓资格;

➤ 应在30分钟内完成血糖、怀疑凝血功能障碍患者的凝血参数检查等;

➤ 即使在患者接受影像学检查之前,若患者可能为静脉溶栓的候选人,可以预混rt-PA;

➤ 一旦确定患者的静脉溶栓资格,应立即给予rt-PA。

急性脑卒中患者初始脑成像的主要目标是区分出血性与缺血性卒中。其中,CT平扫是一种高度敏感且广泛应用的工具,可以快速排除出血,并提示下一步的治疗。快速脑部MRI则提供了高度敏感和特异的额外优势,特别是在可疑卒中或怀疑卒中类似疾病的情况下。

而对于训练有素的阅片者而言,CT平扫不仅可用来排除出血,还可以提供一些额外的信息。与病史和体格检查类似,对CT结果的评估也需要系统的方法,读片时可以按照顺序,自下而上仔细检查每个平面的CT图像,也可以首先观察脑干和中线结构,然后系统地连续观察外侧皮质。总之,应当有自己的一套规律的阅片习惯。

除了排除出血外,CT上的重要发现还包括动脉的局部高密度征,提示大血管闭塞;以及梗死发展的早期缺血性变化,或提示卒中风险特征的慢性梗死灶等。

病例

73岁男性,右利手,突然出现意识混乱、言语不清以及左侧的肢体无力。患者的家属及时呼叫急救车,车上的评估显示患者有异常言语、面部无力和左臂下垂。急救工作人员了解了患者最后已知正常时间,告知了医院方卒中团队的预计到达时间,并在转运过程中开启静脉通道,完成了心电图检查,显示患者存在房颤。患者到达急诊科后立即接受了CT扫描。

经过急诊科的评估,患者的初始血压为160/80 mmHg,心律90次/分,律不齐,NIHSS量表评分为13分,评分的主要症状为定向障碍、部分右侧凝视、左侧偏盲、左下面部无力、构音障碍、左臂无力、左腿下垂、感觉消退和丧失。头部CT平扫显示右侧大脑中动脉M1段高密度征,以及右侧岛叶区域的早期缺血性变化。

医生对患者进行了静脉rt-PA治疗适应证和禁忌证的评估,认定患者可以接受静脉溶栓治疗后,患者在CT机上便接受了溶栓药物的推注,“门到针”时间仅为19分钟。此后,医生团队立即准备了CT血管造影,对患者的血管内治疗资格进行了评估。

讨论

本例患者从发病到送往医院诊治的过程,展现了一种比较理想的状态,患者因而得以接受到及时的治疗,其中的关键点包括患者及时呼叫急救,早期通知卒中团队,直接送往CT室并在CT室完成静脉溶栓等。

通过患者的卒中症状和心电图,可以推测患者的卒中是由于未经抗凝治疗的房颤所引起。早期缺血性变化和CT上发现的大脑中动脉高密度征,对大血管闭塞具有高度敏感性,也提示了接下来静脉溶栓和血管内治疗的适应证。患者的急性综合征定位于右侧大脑中动脉区域。

医脉通编译自:Southerland A M. Clinical Evaluation of the Patient With Acute Stroke.[J]. Continuum Lifelong Learning in Neurology, 2017, 23(1):40-61.

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