这种低白蛋白血症的病因,你想到了吗?

笔者最近几天遇到 1 例感染伴低白蛋白血症的患儿,特分享如下。

1. 病例回顾

患儿,女,1 岁,因「发热 2 天,精神萎靡 1 天」入院。

查体: T 39.5℃ ,发育营养可,神志清,精神差。皮肤粘膜无黄染、浮肿、皮疹等;咽充血,双侧扁桃体 I°肿大;呼吸促,三凹征(-),无咳喘、吐泻等;双侧呼吸动度相等,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心率 120 次/分,心律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,肝脾肋下未及。

辅助检查:血常规 WBC 10.65 x 109/L,N 79.3%,L 12.1 %,HGB 109 g/L,PLT 241 x 109/L;血生化检查 ALT 59.1 U/L,AST 76 U/L,TP 41.8 g/L,A 28.9 g/L,G 12.9 g/L,PA 61 mg/L,TBIL 12.6 umol/L,DBIL 8.7 umol/L,CK 487 U/L, CK-MB 23.3 U/L,BUN 2.76 mmol/L,Cr 19 umol/L,PCT 36.13 ng/ml,CRP 62.6 mg/dl,胸片示双肺下野见斑片状模糊阴影。

初步诊断:(1)脓毒症;(2)支气管肺炎(3)低白蛋白血症。

治疗措施:监测生命体征,完善血液细菌培养、腹部彩超,头颅 CT 等检查,予以美罗培南抗感染、退热、激素抑制过度炎症反应、补液防治脓毒症休克等治疗。

疑点:患儿发热高达 39.7℃,伴精神萎靡,轻度肝损害,炎症指标异常(PCT 和 CRP 增高、PA 明显降低),胸片见片影,患儿脓毒症和支气管肺炎的诊断明确,但是低白蛋白血症是什么原因引起的呢?

2. 患儿低白蛋白血症的原因是什么?

(1)儿童低白蛋白血症的常见原因

(2)结合本患儿病史分析

  • 排出增多:患儿多次行尿常规检查,尿蛋白(-)。家长否认长期腹泻等病史,患儿无烧伤及皮炎大量皮肤渗液表现,可除外排出增多的原因;

  • 分布异常:患儿有毛细血管渗漏综合征的病因-脓毒症,但肢体皮肤无水肿,查体无腹胀、行腹腔彩超检查未见腹水,胸片未见胸腔积液,分布异常也可以除外;

  • 本患儿目前感染较重,有肝脏损害(轻度的 ALT 和 AST 增高)导致合成功能低下,近 2 天进食较差,营养物质缺乏,处于应激的高代谢期,有发热等消耗增加等造成低白蛋白血症的原因存在,而这些原因都是脓毒症引起的。所以患儿的低白蛋白血症是脓毒症造成的。

3. 病情转归

患儿入院第 3 天体温降至正常,精神好转,复查肝功及炎症指标 ALT 31.2 U/L,AST 33.2 U/L,A 33 g/L,G 18.5 g/L,PCT 3.09 ng/ml,CRP 11.4 mg/dl;第 5 天血培养结果示无细菌生长;第 7 天复查上述指标 ALT 30.2 U/L,AST 31.2 U/L,A 38 g/L,G 19.3 g/L,CRP 1.3 mg/dl,PCT 0.41 ng/ml。

随着感染控制,脓毒症的好转,患儿白蛋白逐渐恢复正常,炎症指标逐渐下降到正常,最终住院 10 天痊愈。

4. 白蛋白在儿科的应用

(1)新生儿高胆红素血症

  • 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识指出,如果生后数天的新生儿血清胆红素接近换血水平,且血清白蛋白<25 g/L,可补充人血白蛋白 1 g/kg,以增加胆红素与白蛋白的联接,减少血液中的游离胆红素;

  • 胆红素与白蛋白的比值 B:A(mg/dL:g/dL)<4.4 的情况下,胆红素容易与白蛋白联接,而>8.8 的时候容易游离出来和神经细胞联接,所以 B:A>4.4 作为应用白蛋白的指证;

  • 输注人血白蛋白的浓度以 5% 为宜,20% 的白蛋白可采用 5% 葡萄糖注射液或生理盐水稀释到 5% 。

(2)严重的低白蛋白血症

  • 血浆白蛋白<25 g/L,影响机体抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞等功能,或者低白蛋白血症影响血管内外液体交换造成的水肿、腹水、胸腔积液,可以输注人血白蛋白;

  • 白蛋白剂量公式:所需剂量(g)=(期望达到白蛋白水平 - 现有水平)(g/L)×2×血浆容量(L),其中乘 2 是由于考虑到通常存在组织间隙内白蛋白的缺乏状态, 组织间隙将吸收所输白蛋白剂量的一半左右;

  • 纠正低白蛋白水肿的白蛋白浓度以高渗为佳,可以不稀释或者稀释到 10%。

(3)休克时用来扩容

2015 年中国儿童脓毒性休克专家共识推荐生理盐水扩容作为首选,如果生理盐水在 1 小时内达到 40~60 ml/kg 休克无好转或者存在毛细血管渗漏或低蛋白血症者,可给与白蛋白输注,浓度 5%,量大约 10~15 ml/kg,(每克白蛋白约增加循环血量 20 ml 左右),接近成人体重的儿童每次 300~500 ml,如果同时存在低白蛋白血症,可以纠正低白蛋白血症为输注目标。

(4)脑水肿或脑损伤降低颅压高压

在脑水肿或者脑损伤应用甘露醇降颅压效果不明显时,可以予以白蛋白静滴降颅压,5% 的白蛋白每次 10~15 ml/kg, 维持血清白蛋白水平在 5~6 g/L 之间。

本文作者:郓城县人民医院儿科  鹿欣玫   

编辑:周萌萌

题图:shutterstock

投稿邮箱:zhoumm@dxy.cn

推荐阅读:

儿科免疫球蛋白如何用?这 10 种用量用法需掌握

遇到小儿腹痛不要慌,2 张表格来帮忙

盐酸氨溴索 2 个误区,你可千万别踩坑!

临床补钾必备:这 6 条注意事项需谨记

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会急救学组,中华医学会急诊医学分会儿科学组,中国医师协会儿童重症医师分会. 儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015 版)[J]. 中华儿科杂志,2015,53(8):576-580.

[2] 韩涛, 邓秋明, 万献尧. 脓毒症患者低白蛋白血症研究进展 [J].  中华医学杂志,2017,97( 3 ): 228-231.

[3] 王亮, 马晓春. 白蛋白,最熟悉的陌生人 [J]. 中华内科杂志 2014,53(9):691-693.

点击下载丁香园 APP ,逛论坛,涨知识!

相关文章推荐

经外奇穴丨 夹脊

健康  2017-12-04 09:07