怀孕前行 X 光患者选择人流?最新版美国指南这样说

丁香园特邀嘉宾医法迭影在论坛分享了一个案例。大家一起来看一下。

原告:梁某

被告:某县人民医院(二级甲等)

诊疗经过

2013年8月22日11时38分,原告与程某(另案被告)发生交通事故,原告在事故中受伤,事故发生后,原告到被告医院进行门诊检查治疗。

被告医务人员给原告开了 X 光检查和 B 超检查后,原告想顺便查查自己是否怀孕,被告医务人员于是又给原告开了尿妊娠试验(金标法)和人绒毛膜促性腺激素检验,原告于当日做了所有检查。次日(同年 8 月 23 日),人绒毛膜促性腺激素检验结果出来,确认原告已怀孕。

原告在得知自己怀孕后,因担心所怀胎儿健康受 2013 年 8 月 22 日在医院做X光放射检查影响,遂于 2013 年 9 月 21 日,到被告人民医院要求终止妊娠并行人流引产术,2013 年 9 月 22 日出院。

法院判决

法院认为,本案被告在收治原告时,其医务人员作为专业人员,在未对原告进行必要的身体检查或对原告进行基本的了解以确认其是否怀孕,也未告知孕妇做 X 光放射检查的风险,就给原告做 X 光放射检查,存在过失。

由于被告对原告进行 X 光放射检查,从而导致原告因担心胎儿受到影响而行人工流产术的现状,被告应对原告承担主要责任,本院确定被告承担60%的赔偿责任,共计4302.11元。

那么,孕期行 X 光放射检查会对胎儿产生多大影响呢?

美国妇产科医师协会(ACOG)近期在 Obstetrics and Gynecology 杂志上发布了 2017 版妊娠及哺乳期影像诊断指南,在 2016 版的基础上,更新了妊娠期核磁共振成像(MRI)和造影剂钆暴露相关支持证据和描述术语等内容。指南由 ACOG 产科实践委员会撰写,同时得到美国放射学会及美国超声医学学会认可。

推荐总结(同 2016 版)

本文回顾分析了妊娠及哺乳期影像诊断方面的文献,旨在帮助妇产科医生和评估妊娠期妇女在接受影像学检查时所接受的射线暴露风险以及造影剂的非诊断作用风险。2017 版在 2016 版的基础上对一些术语的描述做了更改,见表 2。

1

超声检查

超声检查的原理是利用超声波而非电离辐射成像,目前还没有诊断学超声检查对胎儿不良影响的报道。

在临床中,应严格把握检查指针,采用尽可能低的声输出级别,使胎儿暴露风险最小化。美国 FDA 将超声换能器的时空峰值限制在 720 mW/cm2 以下。在此强度下,理论上可使胎儿的温度升高 2℃(华氏 35.6°)。由于在实际的操作过程中超声探头不断移动,胎儿局部解剖部位温度升高的可能性是极低的,几乎是不可能的。彩色多普勒检查增加局部组织温度的风险高于超声,但是产生的升温效应并不会损伤孕妇的健康。

总体来讲,超声不涉及放射风险,是妊娠患者可选择的影像诊断技术。但是应谨慎使用,应在需要解决临床问题或是能够提供临床获益时使用。

2

X 线检查

X 线检查是临床上常用的检查方法。妊娠期间,胎儿也会接受一定量的自然背景辐射,剂量约 1 mGy。各种用于测量 X 射线的单位概括于表 2。电离辐射对胎儿的风险取与孕周和辐射剂量相关。胚胎发育早期若暴露于非常高剂量(超过 1 Gy)的辐射环境,胚胎可能因此致死,见表 3。

高剂量辐射可造成生长受限、小头畸形和智力障碍等。在影像诊断中,是不会使用这么高剂量的 X 线的。

基于原子弹爆炸幸存者的数据,孕 8~15 周的辐射暴露对中枢神经系统的影响最大。造成智力障碍的最小辐射阈值在 60~310 mGy,但临床记录的最低剂量是 610 mGy。即使是多次 X 线检查也很少达到这种程度的电离辐射剂量。

目前尚无辐射剂量低于 50 mGy 造成胎儿畸形、生长受限或流产的报道。当辐射剂量超过 50 mGy 时,应告知患者相关风险并进行个性化的产前诊断。

常见放射学检查时的胎儿辐射剂量

3

计算机断层扫描(CT)

CT 是一种使用电离辐射的检查方式,具体的辐射暴露量取决于相邻图像切片的数量以及间距。临床上关于 CT 对比剂的使用富有争议,应具体讨论其获益和风险。当可诊断价值相同时,推荐孕期使用 MAI 检查,替代 CT 检查。盆腔 CT 的辐射暴露剂量可高达 50 mGy。可在保证诊断效用时,通过采用低曝光技术将辐射暴露剂量降低致 2.5 mGy 左右。

CT 增强最常用的是碘剂,其附带低风险的不利影响,如呕吐、恶心、面部潮红、注射点疼痛)和过敏反应。碘剂可以通过胎盘,从而进入胎儿循环,进入羊水。

目前无碘剂所致畸形或突变的动物实验;且无游离碘对胎儿甲状腺不利影响的理论基础和人类研究实验。一般建议,只有在需要获得更多的诊断信息时,才会在孕期使用碘剂。

之前建议使用碘剂后需中止哺乳 24 小时。但只有很少剂量的碘剂会通过乳汁进入到胎儿体内,且小于 1% 的碘剂会被胎儿的胃肠道吸收。因此,使用碘剂后无需终止母乳喂养。

4

MRI 检查

MRI 检查的基本原理是利用人体内原子核在磁场内外加射频磁场产生共振而成像,较超声和 CT 检查的主要优势是多方位软组织成像功能,较好地呈现深部盆腔结构。由于不涉及电离辐射,因此对孕妇来讲无明确的禁忌证。

尽管对胎儿进行 MRI 检查,理论上存在风险,包括致畸、组织热损伤及听力损伤等,但至今无无明确的证据。考虑到现有的数据和致畸风险,美国放射学会认为早孕期 MRI 检查无特殊考虑时可推荐。

不同于 CT,虽然 MRI 平扫就可以获得较好的软组织成像,但在某些条件下仍需使用造影剂。目前市面上主要的 MRI 造影剂主要包括钆剂和超顺磁性氧化铁两种。钆剂可穿过血脑屏障,因此在神经系统成像中非常有用,常用于脑部肿瘤、脓肿或脱髓鞘病变成像等。妊娠期使用钆剂是存在争议的。因为钆剂具有水溶性,可通过胎盘进入胎儿循环和羊水。游离的钆是有毒的,因此临床上使用的是其螯合剂形式。动物实验发现高剂量和重复给钆剂是致畸,推测钆从螯合物中游离出。

(证据更新)近期,一项大型回顾性研究对妊娠早期接受 MRI 检查后的长期安全性,或妊娠期使用造影剂钆的长期安全性进行了评估。研究组,也就是妊娠早期接受 MRI 检查的人群共 1737 人,对照组有 1418451 人。对照组中共有 19 例死产或死胎,研究组共有 9844 例死产或死胎,无统计学意义。两组出现新生儿先天性畸形、肿瘤、视力或听力损失的风险也不具有显著性差异。

然而,比较妊娠期接受 MRI 检查使用造影剂钆的孕妇(n = 397)和未接受 MRI 检查的孕妇(n = 1418451)发现新生儿风湿性疾病、炎症或浸润性皮肤病的人数为 123 人和 384180 人,造影剂钆暴露组的死胎和新生儿死亡发生率更高。

考虑到理论上的风险及实验数据,应限制 MRI 造影剂钆在妊娠期的使用。它仅用于可明显改善诊断并预计有望改善胎儿或孕妇结局时。

钆剂的水溶性限制了其在乳汁中的分泌。静脉注射 24 小时内,乳汁中的钆剂较血液中的少 0.04%。而婴儿从胃肠道吸收的量也不到乳汁中的 1%。理论上来讲,任何未螯合的钆剂可通过乳汁进入婴儿体内,但目前尚无此方面婴儿损伤的研究报道。

因此,MRI 检查使用钆剂后,无需中断母乳喂养。

5

核医学成像

妊娠期间胎儿的核医学暴露量取决于检查所使用的放射性同位素的理化学性质。锝 99m 用于脑、骨骼、肾和心血管扫描,是最常用的同位素之一。妊娠期间锝 99m 的使用常见于通气-灌注肺扫描,这过程胚胎或胎儿暴露是小于 5 mGy,是怀孕期间的一个安全剂量。

并不是所有的放射性同位素都可以在怀孕期间使用。碘 131 半衰期是 8 天,易通过胎盘,可损伤胎儿的甲状腺,因此碘 131 在怀孕期间禁止使用。如需甲状腺扫描,可选择锝 99m。研究发现放射性核素的化合物可以排泄到母乳中,且不同的放射性核素的异质性较大。因此,哺乳期妇女若需接触此类物质,应具体咨询母乳喂养和核医学专家。

原文:Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation,论坛有人上传,已经添加阅读原文,点击可以阅读。

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编辑|高瑞秋

投稿|gaorq@dxy.cn

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