治疗带状疱疹后疼痛,用对这些药物就够啦!

带状疱疹后神经痛(Postherpetic Neuralgia,PHN)主要指带状疱疹皮疹区临床愈合后 4 周或以上仍然存在的疼痛,发生率约 9%~34%,是带状疱疹最常见的并发症。

PHN 疼痛剧烈,如烧灼、电击、刀割、针刺或撕裂样,常伴情感、睡眠及生命质量损害,目前仍是国内、外临床的难治性疼痛之一。有部分临床试验提示疱疹期的抗病毒治疗及使用钙通道调节剂可有效减少 PHN 的发生。

PHN 治疗目的是尽早有效地控制剧烈疼痛,缓解伴随的睡眠和情感障碍,提高生活质量。治疗原则是规范化和持久化。治疗手段包括药物治疗、微创介入治疗、针刺治疗、臭氧治疗等。


图 1 专家共识推荐的 PHN 治疗流程图

药物治疗是基础。

PHN 的药物选择需考虑多种因素,如疗效、不良反应、药物相互作用及治疗成本等。药物治疗应个体化,使用有效剂量的推荐药物,药物有效缓解疼痛后避免立即停药。单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时,应考虑联合用药,选择药物时应注意选择不同机制的药物、药物疗效相加或协同而药物的副作用不相加。

指南推荐 PHN 的药物治疗采取分级模式,包括一线、二线和其他药物。

一线药物包括钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)、三环类抗抑郁药(阿米替林、去甲阿米替林)和 5% 利多卡因贴剂,二线药物包括阿片类药物(羟考酮、吗啡、美沙酮)、曲马多和辣椒素贴剂,联合治疗推荐 5% 利多卡因局部贴剂联合普瑞巴林系统用药,或系统用药之间联合,比如加巴喷丁/三环类抗抑郁药、吗啡/加巴喷丁联合使用。

表 1 药物治疗具体使用方法


1.  一线药物

(1)钙通道调节剂

加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离子通道 (VGCC) 的α2-δ 亚基结合,减少兴奋性神经递质的过度释放,抑制痛觉过敏和中枢敏化。不良反应两者相似,主要为嗜睡和头晕,需要数周缓慢滴定至有效剂量。为避免头晕和嗜睡,两药均应遵循:夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。

加巴喷丁呈非线性药物代谢动力学特点,生物利用度随剂量升高而降低,个体间变异为 20%~30%,疗效存在封顶效应。普瑞巴林的特点是滴定和起效更快,呈线性药代动力学特征,疗效可预估,不存在封顶效应,生物利用度 ≥ 90% 且与剂量无关,个体间变异为 10%~15%。

(2)三环类抗抑郁药(TCAs)

三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取,阻断电压门控钠离子通道和α 肾上腺素受体,调节疼痛传导下行通路,发挥镇痛作用。药物起效较慢,主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性 (窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死),这些毒副作用限制了其临床使用。

最常用的药物为阿米替林,应注意其心脏毒性,有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用。此外,该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者发生的不良反应风险高,使用过程中要加强监测。

(3)利多卡因贴剂

利多卡因可阻断电压门控钠离子通道,减少损伤后初级传入神经的异位冲动,从而减少 PHN 患者痛觉,在局部治疗中,比辣椒素效果更好。利多卡因贴剂局部治疗一般在带状疱疹后疼痛的早期使用,在为期 4~12 周的临床研究中,有约 1/4~1/3 的患者疼痛缓解 ≥ 50%。

此外,还可和普瑞巴林组成联合方案,效果优于两者单独使用。利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使用部位皮肤反应,如短暂瘙痒、红斑和皮炎。

2. 二线药物

(1)曲马多

曲马多具有双重作用机制,可同时作用于 u-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。曲马多可显著缓解 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显,其疗效弱于强阿片类药物,而耐受性优于强阿片类药物。

应注意选择控释或缓释剂型,遵循低剂量开始,缓慢加量的原则。不与 5-羟色胺药物(包括 SNRIs)同时使用,以避免 5-羟色胺综合征。不良反应与剂量相关,包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。该药滥用率低,但也会发生药物依赖,需逐步停药。

(2)阿片类镇痛药

研究表明阿片类镇痛药可以有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生,推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。

阿片类镇痛药治疗 PHN 应遵循以下原则:在恰当的治疗目标和密切监测下处方使用阿片类药物,并严格选择控缓释剂型;小剂量开始治疗,定期评估疗效和安全性;一旦治疗无效,应立即停药,一般使用不超过 8 周。使用阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等,在用药后 1~2 周内可能发生耐受。

(3)局部辣椒素

局部皮肤应用辣椒素,对感觉神经末梢产生灼痛和热反应,反复应用能产生皮肤脱敏感或使伤害性感受器失活达到局部镇痛目的。推荐使用 0.025%~0.1% 辣椒素乳膏或 8% 辣椒素贴剂,不良反应为局部皮肤灼热感。

3. 其他药物

(1)5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs)

代表药物有文拉法辛和度洛西汀,但缺乏大型随机对照研究证据。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。避免和曲马多共同使用。

(2)牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物

具有神经免疫调节、镇痛和消除组织水肿等作用,可以缓解神经损伤引起的疼痛和改善异常知觉,近年来广泛应用于神经病理性疼痛的治疗。常见不良反应有:恶心、呕吐、嗜睡、皮疹、头昏等,发生率为 1.16%~3.1%,停药后可改善。

(3)其他抗癫痫药(拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯)

拉莫三嗪剂量为每日 50~400 mg,每日 l~2 次。托吡酯应常用剂量为每日 200~400 mg,每日 2 次。丙戊酸钠治疗剂量每日 250~1000 mg,分 3 次服用。拉莫三嗪和托吡酯常见不良反应包括头晕、嗜睡等。

4. 联合治疗

(1)5% 利多卡因贴剂联合治疗

在一项随机临床试验中,经过 4 周 5% 利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 患者,给予两者联合治疗 8 周(剂量同单药组),产生了显著的临床效果,耐受性同单药普瑞巴林组,且普瑞巴林可逐渐缓慢减量,同时不引起疼痛改变。

(2)其他联合治疗

一些临床试验证实,加巴喷丁联合去甲阿米替林、吗啡联合加巴喷丁能更好的减轻 PHN 患者的疼痛,当然药物相关的不良反应也会更高。

PHN 的药物治疗应充分考虑有效性、安全性、顺应性和经济性,不同患者对药物的疗效不尽相同,必要时可考虑联合用药,目前关于药物的联合应用的循证医学证据仍较少。单纯药物治疗不满意时,联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。

本文作者:张全全 方琪 赵红如 蒋建华,苏州大学附属第一医院

编辑:于昉

投稿及合作:yuf@dxy.cn

题图:视觉中国

参考文献

1. 带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组. 带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识. 中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-167.

2. 王家双. 带状疱疹后神经痛临床诊疗中国多学科专家共识解读. 实用疼痛学杂志,2016,12(2):139-142.

3. Srinivas Nalamachu. Diagnosing and Managing Postherpetic Neuralgia. Drugs Aging ,2012, 29:863–869.

4. Theresa Mallick-Searle. Postherpetic neuralgia: epidemiology, pathophysiology, and pain management pharmacology. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 2016:9 447–454.

5. Jamie S Massengill. Practical considerations in the pharmacological treatment of postherpetic neuralgia for the primary care provider. Journal of Pain Research 2014:7 125–132

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