快速上手指南:晚期乳腺癌的治疗

2015 年中国新发乳腺癌病例约 27.2 万,死亡约 7 万余例。早期患者中 30%~40% 可发展为晚期乳腺癌(ABC),5 年生存率约 20%。ABC 是乳腺癌发展的特殊阶段,在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。本文根据中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识为大家介绍了晚期乳腺癌的治疗方法。

不可手术的局部晚期,非炎性乳腺癌

1. 首选全身治疗:蒽环、紫杉类药物方案。


与蒽环类药物同时使用病理完全缓解(pCR)率无改善,心脏毒性增高者,可选:蒽环类药物与曲妥珠单抗序贯使用。


2. HER2+局部晚期乳腺癌:曲妥珠单抗+紫杉类药物方案。


3. 若全身治疗后转为可手术乳腺癌:行保乳手术。


不能行保乳术者,标准术式:全乳切除加腋窝淋巴结清扫。


4. 若全身治疗、甚至放疗后,LABC 仍为不可手术,不应行姑息性乳房切除,除非手术可改善总体生活质量。


 不可手术的局部晚期,炎性乳腺癌 

1. 总体治疗原则与非炎症性局部晚期乳腺癌一致,首选全身治疗。


2. 标准术式:全乳切除加腋窝淋巴结清扫。


3. 不推荐行即刻乳房重建术。


4. 即使在全身治疗获得 pCR 的情况下,应行局部-区域放疗(胸壁和淋巴结)。

 ER+/HER2- 晚期乳腺癌 

1. 内脏危象并非单纯指存在内脏转移,而指危重的内脏情况需快速有效治疗而控制疾病进展,尤其指进展后就失去化疗机会的情况。


(1)原发性内分泌耐药:术后辅助内分泌治疗 2 年内出现复发转移,或转移性乳腺癌内分泌治疗 6 个月内出现疾病进展。


(2)继发性内分泌耐药:术后辅助内分泌治疗 2 年后出现复发转移,或在完成辅助内分泌治疗 12 个月内出现复发转移,或一线内分泌治疗异 6 个月出现进展。


2. 内分泌治疗适应证


(1)骨和软组织转移、无症状、肿瘤负荷小的内脏转移的 ER+、HER2- 患者。


(2)肿瘤进展缓慢、无复发生存时间(RFS)较长、单纯骨和软组织转移的 ER-/PR-患者。


既往内分泌治疗有效者(至进展时间 [TTP]>6 个月)需继续治疗。若疾病进展,可换不同作用机制的内分泌药物治疗。


内分泌治疗耐药、肿瘤快速进展、内脏广泛转移或症状明显,需要快速减轻肿瘤负荷的患者应该先给予化疗等更有效的治疗。在疾病得到有效控制后再给予内分泌维持治疗。


3. 绝经前乳腺癌患者复发转移后:首选卵巢抑制(戈舍瑞林或亮丙瑞林)或手术去势联合内分泌药物治疗。


(1)辅助治疗未使用他莫昔芬(TAM)或者已中断 TAM 治疗超过 12 个月:可选 TAM 联合卵巢抑制或去势。


(2)辅助治疗接受过 TAM 治疗者,可选卵巢抑制或去势联合芳香化酶抑制剂(AI)。


4. 绝经后患者:一线内分泌治疗首选 AI,对于经济条件受限的地区和人群,也可选 TAM 或托瑞米芬。


5. 一线内分泌治疗失败后的 MBC,可以选择的药物包括:TAM、托瑞米芬、不同机制的 AI、氟维司群、孕激素类药物等。帕泊昔布联合氟维司群可作为二线内分泌治疗。

 HER2+ 晚期乳腺癌 

1. 一线抗 HER2 治疗方案首选:曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗(国内未上市)和紫杉类药物,除联合紫杉醇、多西他赛以外,也可联合其他的化疗药物,如长春瑞滨、卡培他滨,吉西他滨、脂质体蒽环类等,也可联合节拍化疗。持续至少 6~8 周期。


2. 二线抗 HER2 治疗方案首选: T-DM1。无法获得 T-DM1 时,可选:曲妥珠单抗联合另一种细胞毒性药物;拉帕替尼联合卡培他滨;曲妥珠单抗联合拉帕替尼双靶向。


3. 辅助治疗使用曲妥珠单抗的晚期乳腺癌患者,仍应接受抗 HER2 治疗。


4. 停用曲妥珠单抗至复发间隔时间 ≤ 12 个月者,可选二线抗 HER2 方案治疗。


5. 停用曲妥珠单抗至复发间隔时间>12 个月者,首选曲妥珠单抗或曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合细胞毒药物。


6. 辅助治疗未使用曲妥珠单抗者,推荐曲妥珠单抗联合化疗。


7. HER2+/HR+晚期乳腺癌患者,首选抗 HER2 治疗联合化疗。不适合化疗或进展缓慢者可考虑抗 HER2 治疗联合 AI 治疗。


8. 若治疗后肿瘤完全缓解数年,也可暂时中断治疗,待复发后再行曲妥珠单抗治疗,以减轻患者经济负担。

 化学药物治疗和生物治疗 

1. 化学治疗适应证


(1)激素受体阴性的患者


(2)疾病发展迅速、症状明显或内分泌耐药、出现内脏危象的激素受体阳性患者


2. 化疗原则


(1)首选单药化疗。


(2)未使用过蒽环、紫杉类药物者,首选蒽环或紫杉类单药方案。其他有效方案包括卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨等,特别是有避免脱发意愿的患者。


(3)蒽环耐药或蒽环类药物达到累积剂量或出现蒽环类药物的剂量限制性毒性(例如心脏毒性)者,并且既往未用过紫杉类药物的转移性乳腺癌患者,首选紫杉类单药方案。


(4)既往使用过蒽环及紫杉类,不需要联合化疗者,首选口服卡培他滨单药方案。


(5)辅助治疗中已用过紫杉类药物,在紫杉类辅助化疗结束后 1 年以上出现肿瘤进展者,复发转移后可再次使用,但首选之前未使用过的药物。


(6)联合化疗有效之后的单药维持治疗,根据患者的毒性反应及耐受情况,选用原联合方中的一个药物进行维持,首选方便、耐受性好的药物,如口服卡培他滨。


(7)节拍化疗方案更注重患者生活质量,口服耐受性好,可选方案包括口服的环磷酰胺、氨甲蝶呤、卡培他滨、依托泊苷(VP16)胶囊等


(8)三阴性晚期乳腺癌,可选卡铂单药治疗。一线需使用联合方案者,推荐含顺铂的联合方案。

 男性转移性乳腺癌 

男性乳腺癌是一种少见疾病,约占所有乳腺癌的 1%,基本没有关于男性 MBC 的随机临床试验,相关数据均来自回顾性病例分析。


1.HR+率约 90%。对于 ER+男性晚期转移性乳腺癌: 首选内分泌治疗(TAM)。


2. 需接受 AI 治疗者,需联合促黄体激素释放激素激动剂(LHRHa)或睾丸切除术治疗。


3. 雄激素受体(AR)的阳性率达到 95%,睾丸切除术有效,肿瘤缓解率为 32%~67%。

推荐阅读

乳腺癌术后放疗,你不可不直面这 3 个问题


编辑:汪小鱼 | 图片来源:Shutterstock

相关文章推荐

公众号推荐