胡大一:手术失败并非没有希望——如何让慢性完全性闭塞支架治疗失败和心房颤动消融失败

手术失败并非没有希望

 

如何让慢性完全性闭塞支架治疗失败和心房颤动消融失败或术后复发的患者找到光明,找到希望?

 

现在广泛用冠状动脉CT筛查会发现冠状动脉的某一分支完全闭塞了,患者从无胸痛不适的心绞痛症状,但此时患者仍会感到紧张、纳闷。如果这时患者被动员放支架,会很容易同意接受。


(1)完全不同的两种冠状动脉完全闭塞

 

●一种是由急性血栓形成导致的冠状动脉一个分支的完全闭塞。


这会导致突发的急性心肌梗死,甚至心脏猝死。这种情况,支架是挽救生命的最佳治疗选择。时间就是心肌,时间就是生命。同样的成本,手术越早,挽救的心肌范围越大,挽救生命的机会越大!


这种突发急性血栓所致血管完全闭塞的不少患者,尤其中青年患者,平时毫无心绞痛症状,没有先兆。因为血栓发生前血管的狭窄不重,不会引起心绞痛。突发的血栓导致血管完全闭塞,这些患者中绝大多数有剧烈胸痛。但也有一些患者因症状不重,或无明显症状,事后心电图诊断才发现曾发生过心肌梗死。

 

●另一种是慢性完全闭塞性病变。


这是由多年逐渐加重的动脉粥样硬化斑块导致的。人体有充分机会和时间,形成侧支循环,即不狭窄的血管“伸出援手”--形成血管网络,去帮扶狭窄日益加重的血管供血,也可比喻为“人体自身搭桥”。这种慢性完全性闭塞性病变患者,大多无症状或症状很轻,病情稳定。

 

(2)是否每位慢性完全闭塞性病变都要做支架?我很质疑!应个体化,根据患者的临床症状,运动心电图有无明显缺血,患者的全身情况,包括肾功能与出血风险评估。


(3)几个小时的手术,用了大量对比剂,手术失败了,怎么办?


只卖汽车,不办4S店的碎片化服务模式,使这些患者术后十分失落、失望,甚至绝望。术前本无症状,术后胸部不适越来越重。术者可能给两个方案:一是过段时间请国内或日本“武林高手”再干一把;二是转外科搭桥。


日本“武林高手”来了,又干了6个小时,用了各种“金刚钻”,也没揽下这“瓷器活”,还出现了对比剂肾损伤。


患者问,支架不行了,搭桥不做行不行?医生答“不行!”


难道这些支架失败的患者真的不能药物+康复治疗,保持稳态吗?“神州行,我看行!”我管理随访了37位这类支架失败的慢性完全闭塞性病变患者。不少是老年和高龄患者,最长的已超过15年,病情稳定,重新享受生活,可以乘飞机国内国外旅游,走出了困境,走出了绝望。


这种“困境”与绝望是荒谬的医疗行为与模式人为造成的。希望本来就存在,但传统的碎片化医学模式不去关爱这些患者,帮助他们学会自我管理疾病,以积极的态度,学会带病生存,重新找回自信,找回自我,享受生活,回归社会。

 

再谈谈射频消融“根治心房颤动”


一位事业有成,带着团队奋斗的女企业家,突然发生了心房颤动。到北京XX医院消融失败了,电击复律很快复发了,用胺碘酮出现了不能耐受的副作用。到北京另一家医院挂专家号,专家建议再做消融,而且讲“不做,很快心力衰竭!”(真是这样吗?不是吧!)


我想问问这位专家,如果你再做不成呢?设身处地,将心比心,这样一种医疗定势,给病人带来的失望、绝望、心灰意冷,比心房颤动本身的打击要沉重的多!


一位中年男企业家,因心房颤动,在中国、加拿大和美国先后做了六次射频消融都失败了。回国后,一位专家建议再做,说国际上报道还有第8次成功的。


我又要问这位专家:如果再做到8次,也还不成功,难道要做10次、20次么?真要这么没完没了地一条路走到黑吗?对这种至今成功率有限、复发率高的技术过于迷恋、崇拜,又把原来较良性的心房颤动描绘的很可怕---出现心力衰竭---言过了!

 

马克·吐温的名言:“手里拿锤子的人,看什么都象钉子!”尤其当下,一锤子砸下去,还冒出一叠人民币的时候,锤子工挥汗如雨合力砸钉的热情会空前高涨。

 

大多数心房颤动的患者,至少那些射频消融手术失败、术后复发的患者,要有医生医疗团队为他们服务。“常青指路”,指出一条走向康复、愉快生活、回归工作的光明大道。


根据不同病情,用好五个处方,对阵发性心房颤动患者,减少和预防发作;对持续存在的心房颤动,用药物管好心室率;只要心室率不快,患者就感觉良好。要根据血栓栓塞风险的分层,做好抗凝;酌情选用华法林或新型口服抗凝药。对大多数心房颤动的患者,要通过心脏预防康复4S店,大力办好房颤人生俱乐部,把患者组织起来,教会患者自我管理,学会与心房颤动为伴,而不为敌。


得了心房颤动不可怕。可怕的是过度医疗和对疾病散布的不符合实际的恐怖信息。

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