这种首诊误诊率高达 80% 的病,内分泌医生有话说

患者,男,36 岁。反复癫痫发作 4 年余,发作时出现头晕、心悸、冷汗, 进而出现意识模糊、昏迷,并常有精神亢奋,小便失禁,他人无法与其交流。有时发作可见牙关紧闭,进食后可缓解。多次就诊于不同医院的神经内科,予丙戊酸钠等抗癫痫药物治疗 1 年余,无好转。后自行停药。

近日上述症状再次发作,出现头晕、心慌、冷汗,发作时曾于当地医院测血糖最低 1.3 mmo/L,后转入我院,内分泌科门诊以「低血糖原因」收入院。4 年间饮食量较前增加,体质量较前增加 26 kg。

入院查体:肥胖体质,体重 88 kg,余无异常。辅助检查:生化检查未见异常。空腹及多次发病时血糖 1.1~3.2 mmol/L。腹部彩超、上腹部 CT 平扫+增强均未发现异常。超声内镜:胰腺体部占位性病变(10 mm),胰腺内分泌肿瘤?MRI:胰体小片异常信号(10 mm),疑肿瘤。

入院诊断:胰腺β细胞瘤。行胰颈体部部分切除+远端胰腺空肠 Roux-en-Y 吻合术后症状消失。

因为相似的临床表现,有很多神经内分泌肿瘤造成的低血糖因找不到原因被误诊为癫痫,延误治疗。结合该病例,笔者对导致低血糖的原因进行了总结。以供各位同仁参考。

器质性低血糖

此类低血糖多有器质性疾病引起,最常见的为肿瘤、严重肝脏疾病、肾上腺疾病。

1. 胰岛素瘤

除了严重的低血糖表现外,实验室检查可协助诊断。可测定 48 或 72 小时内的胰岛素/血糖比值,当血糖<40~45 mg/dl、胰岛素>3 mIU/L(通常>6 mIU/L)、胰岛素/血糖比 ≥ 0.3 时,可协助诊断。部分患者可有 C 肽升高。测定尿磺脲值可协助排除人为低血糖。

超声内镜、CT 或 MRI 可明确诊断。瘤体较小者,最佳定位方法是超声内镜(EUS),准确率接近 82%。也可向特定的胰腺动脉注射钙剂并测量右 (常用) 或左肝静脉的胰岛素水平来定位,但该方法仅适用于顽固性或复发性胰岛素瘤、或其他定位诊断可疑或阴性时。

胰岛素瘤对奥曲肽的敏感性较其他胰腺神经内分泌肿瘤低,因此生长抑素受体显像(SRS)对其诊断价值高。SRS 仅在考虑奥曲肽治疗时使用,奥曲肽仅适应用于 SRS 阳性者,因为当生长抑素受体缺乏时,奥曲肽可严重地加重低血糖。

2. 胰腺外肿瘤

多为较大的胸腔、腹腔肿瘤,分泌大量的胰岛素样物质,或者消耗过多的糖类,进而造成低血糖。是严重低血糖的常见原因之一。除了典型的临床表现外,明确诊断和定位有赖于 CT 和 MRI。

3. 严重的肝脏疾病:

肝糖原分解和糖异生障碍。肝糖原分解和糖异生在维持血糖稳定中的作用不言而喻。当肝功能严重损伤时,上述功能无法正常进行,继而导致严重低血糖的发生。根据临床症状和肝功能状态,此类低血糖的原因不难诊断。

4. 升糖激素分泌不足

主要为肾上腺皮质激素:如希恩综合征和 Addison 病(生长激素、肾上腺素、胰高血糖素、甲状腺素分泌不足引起的低血糖非常少见)。

对于希恩综合征患者,由于垂体功能减退,表现为甲状腺、性腺、肾上腺相关激素的全面缺乏,及相应的临床表现。影像学检查可发现垂体卒中坏死表现或垂体肿瘤。

Addison 病可由下丘脑-垂体损伤继发,也可为肾上腺的原发性损伤所致。由于肾上腺皮质激素分泌过少,除了低血糖表现外,还可有皮肤色素沉着、恶心乏力等胃肠道症状、低血压等心血管系统症状、头昏嗜睡等中枢神经系统症状,甚至出现肾上腺危象。

5. 自身免疫性因素

此类患者体内多存在胰岛素抗体,体循环中存在大量的胰岛素—抗体复合物,在某些刺激因素的作用下,胰岛素—抗体复合物迅速解离,胰岛素快速释放造成低血糖(未用过外源性胰岛素的患者,胰岛素抗体的产生可能与使用含他巴唑、青霉胺等巯基的药物有关)。也有部分患者体内存在胰岛素受体抗体,不断刺激胰岛素受体,发挥胰岛素样作用引起低血糖。实验室检查相关抗体可以明确。

6. 其他因素:严重感染、严重营养不良、肾性糖尿以及先天性糖代谢障碍。

功能性低血糖

除了自主神经功能紊乱外,此类患者低血糖多与进餐导致的胰岛素异常分泌有关。

1. 反应性低血糖:植物神经功能紊乱,迷走神经兴奋性增强,使胰岛素分泌过多。该类患者多有神经精神性因素,除了低血糖表现外,实验室检查可无明显异常。在排除其他因素外,结合相关临床表现可诊断。

2. 摄食性低血糖:多见于胃切除术后,餐后葡萄糖吸收过快,强烈刺激胰岛素分泌致低血糖。结合病史可以诊断。

3. 非胰岛素依赖性糖尿病早期:患者胰岛素快速分泌相障碍,分泌高峰延迟至下一餐前,而此刻血糖水平已不高,胰岛素又大量增加,造成低血糖。

外源物引起

此类低血糖多有药物不合理使用引起。

1. 外源性胰岛素或其他降糖药物过量:尤其是磺脲类促胰岛素分泌剂,以及不合理的降糖药物联用。

2. 部分营养性物质:亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖可刺激胰岛素分泌。

3. 大量饮酒:乙醇不仅可刺激胰岛素分泌,还可抑制糖异生(醉酒患者致死很多是由于低血糖所致)

4. 其他药物:普萘洛尔、酚妥拉明、抗组胺药、单胺氧化酶抑制剂、水杨酸制剂等。

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编辑 | 玥廷

投稿 | dongyt@dxy.cn

题图 | shutterstock.com

参考文献:

[1] 廖二元主编,内分泌代谢病学,人民卫生出版社,第 3 版

[2] 克荣勃等主编,向红丁主译,威廉姆斯内分泌学,人民军医出版社,第 11 版

[3] 中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组,胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识,中华肿瘤杂志,2014,36(9): 717-720

[4] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Neuroendocrine Tumors, 2017

[5] 相关药物说明书(略)

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